左室收缩功能不全患者心尖形态重构及动力学分析

来源: www.sblunwen.com 作者:lgg 发布时间:2018-07-24 论文字数:36254字
论文编号: sb2018072213113522206 论文语言:中文 论文类型:硕士毕业论文
本文是一篇在职硕士论文,专业硕士面向拥有一定工作经验、想进一步深造的在职人群,职业指向明确,让在职者通过边学习边考试的方式,在工作中更好地学以致用。
本文是一篇在职硕士论文,专业硕士面向拥有一定工作经验、想进一步深造的在职人群,职业指向明确,让在职者通过边学习边考试的方式,在工作中更好地学以致用。当然,专业硕士的专业领域相对狭窄,供在职人士选择的面不大。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇在职硕士论文,供大家参考。
 
前言
 
近年来,我国心力衰竭的患病率显著增加,而国外主要心血管病如冠心病的死亡率呈下降趋势,与此同时心衰的发生率反而呈上升趋势[1]。心衰是指各类心脏结构或功能性疾病导致心脏泵血或充盈功能下降引起的一组临床综合症,是各种心血管疾病进展的必然结果。根据左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)的不同,将心衰分为射血分数保留的心衰(heart failure with preserved leftventricular ejection fraction,HFPEF)与射血分数降低的心衰(heart failure withreduced left ventricular ejection fraction,HFREF)。在对 HFREF 的 EF 值界定中,各心衰指南存在一定差异:2012 年 ESC 心衰指南以 LVEF≤35%作为射血分数降低的诊断标准[2],2013 年 AHA/ACC 心衰指南、2007 年中国慢性心衰指南则采用LVEF≤40%[3, 4],在最新 2016 欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南中[5],首次提出射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-rangeejection fraction,HFmrEF)这一新术语,即心衰患者的 LVEF 在 40-49%范围内,以重视对这一群体患者病理生理、临床特点和相应治疗的研究,阻止这部分患者心功能进一步恶化。左室收缩功能是心血管疾病发展、预后的重要评价指标,对准确评价心功能具有重要参考价值。评价左室收缩功能的方法和指标很多,包括整体的和局部的反应血流动力学改变和反应心肌内在收缩特性的,不同研究所使用的指标不尽相同。超声心动图是无创性评价心脏结构及功能最常用的影像学检查方法[2],在众多超声心动图参数中以 LVEF 最为临床所重视,LVEF 取决于心肌收缩所引起心内膜位移及心腔容积的变化,它受到左心室负荷状态的影响,反映左室整体的泵功能,但对心室重构后心肌内在收缩力的变化不敏感。如,HFPEF 患者,其 LVEF 值可以正常或正常低限,但其结构及功能已发生了改变[6];再如,心尖肥厚型心肌病患者,心尖部已经出现向心性重构,但其 LVEF 值仍正常或甚至增高[7]。
左室心尖部因其解剖结构及血供的特殊性,在左室整体收缩中起着重要的作用。从解剖结构看,左室心肌由深层斜形的右手螺旋形心内膜下心肌、浅层左手螺旋形心外膜下心肌以及中层环形心肌构成,且大多数研究都认可室间隔由 3 层心肌构成[8, 9],而 Streeter 等的研究同时发现左室下三分之一的心尖部并无环形心肌纤维包绕[9],心尖部仅由两层心肌组成,较室间隔薄弱,但在左室收缩过程中起重要作用。心尖部的漩涡结构是由外层心肌顺时针转向内层心肌和内层心肌逆时针走向外层心肌而形成的,这种螺旋走向使 15%肌纤维缩短就能产生 60%射血分数[10]。当左室心肌缩短 15%时,基底环的射血分数仅为 30%,而心尖环的射血分数则为 60%[11]。从血供特点看,心尖部的血供主要来源为冠状动脉的前降支末梢血管,前壁心肌梗死患者因此往往出现心尖部收缩能力降低,而基底部的收缩则代偿性增强[12]。在心尖部功能及结构的改变方面,国内外研究多局限在解剖学层面及动物实验水平[10, 11, 13, 14],关于左室收缩功能不全患者心尖部的改变,目前尚未见系统报道。因此本研究通过应用超声心动图技术观察不同程度 LVEF 降低患者(LVEF<50%)的左室心尖部特征(形态重构和动力学指标),探讨射血分数与左室心尖部形态重构、动力改变间的相互关系。
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对象与方法
 
1 研究对象
1.1 收缩功能不全组(systolic dysfunction,SD 组):2016 年 03 月至 2017 年 02 月本院门诊或住院的左室射血分数(left ventricularejection fraction,LVEF)降低且为窦性心律的患者(LVEF<50%)35 例,男性 24例,女性 11 例,平均年龄 54.71±16.14 岁。排除冠心病心梗、肺心病、严重的瓣膜病(狭窄和/或中度以上瓣膜反流)、心房纤颤、肥厚型心肌病、频发期前收缩或其他严重心律失常的患者,以及超声图像质量不理想而影响分析者。分组:参考 2016 欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南[5],根据 LVEF 将 SD组分为两个亚组:轻度收缩功能不全组(SD-a 组,40%≤LVEF 值<50%)、中重度收缩功能不全组(SD-b 组,LVEF 值<40%),进行观察比较。
1.2 正常对照组(normal control,NC 组):选取同期本院健康体检志愿者48 例(男性21例,女性 27例,年龄 25-68 岁,中位年龄 48.5 岁),排除心血管系统、严重的肝、肾、肺、代谢性及结缔组织等可能影响心脏结构及功能的疾病者,经心电图、超声心动图和临床其他检查均未见异常,且超声心动图图像清晰。
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2 仪器及方法
 
2.1 仪器
Siemens sc2000 彩色多普勒超声诊断仪(4V1c 探头、频率 2.0~ 4.0 MHz),具备 VVI 成像技术,常规心电图导联。
 
2.2 方法:
(1)受检者准备:安静状态下采取左侧卧位(必要时适当调整),同步描记心电图,记录至少 3 个完整心动周期,采集心脏数据。(2)设置参数:根据患者透声条件设置最合适的频率、角度、深度等参数以获得最佳的图像质量。(3)图像采集:采集标准胸骨旁左室长轴(二尖瓣腱索水平、乳头肌水平和心尖水平)、标准心尖四腔心切面及标准心尖五腔心切面,受检者配合呼吸,保存三个连续完整心动周期的动态图像,所有切面左室内外膜均显示完整清晰并持续整个心动周期。另于标准心尖四腔心切面采集二尖瓣口舒张期血流频谱,二尖瓣环间隔和侧壁组织多普勒频谱,并于标准心尖五腔心切面获得主动脉瓣口、左室中部及心尖部收缩期射血频谱,均保存 3 个完整的心动周期图像。
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结果..........14
讨论..........22
结论..........27
 
讨论
 
左室心尖部收缩对左室整体泵功能起着重要作用,了解左室收缩功能不全患者的左室心尖部形态重构和动力学变化特点有重要的临床意义。本研究观察了左室射血分数降低的收缩功能不全患者左室心尖部特征(形态重构和动力学指标),发现:(1)收缩功能不全 SD-a 组、SD-b 组的 SI 均显著大于 NC 组但两个亚组间并无显著性差异;从 SIap 看,SD-a 组和 SD-b 组显著大于 NC 组,且 SD-b 组亦比 SD-a 组明显增高;SD 组θd 及θs 均明显增大,△θ随 EF 下降而降低。(2)SD 整组△Aap/△LVA 明显低于 NC 组,但从亚组分别与 NC 组比较看,只有 SD-b组降低有显著性差异,EFap/LVEF 也在 SD-b 组才出现显著降低,而 SD-a 组与 NC组相比 EFap/LVEF 有升高的趋势。(3)相关分析显示,在 SD 组心尖部形态学指标(θd、SIap)均与左室面积指数中度相关,而与 EF 低度相关,但在 NC 组心尖部形态学指标与左室面积及 EF 均无相关性。
 
1 左室重构与收缩和舒张功能收缩功能不全 
a、b 组两个亚组的 LVEF 逐渐降低的同时,LVMI、LVVI 和 LVAI呈进行性升高,而在反映舒张功能的指标中,左房逐渐增大、E/e 逐渐升高,而 e逐渐降低,说明随着 LVEF 的降低,左室重构越明显,且左室收缩与舒张功能是同步下降的,这与以往的研究结果一致[19, 20]。Cheuk-Man Yu[19]等观察了舒张功能障碍组(DD 组)、舒张性心衰组(DHF 组)及收缩性心衰组(SHF 组)各自的收缩和舒张功能指标,发现从 DD 组到 DHF 组、再到 SHF 组,随着收缩期各组的射血分数LVEF 及二尖瓣环运动速度 s 逐渐降低,二尖瓣环舒张早期 e 呈逐渐下降的趋势。另一研究[20]也表明与舒张性心衰患者相比,收缩性心衰患者其舒张功能障碍程度更为严重。本研究组的病例组多为高血压患者(n=23,占比约 65.7%),高血压对左室功能的影像是多方面的,心室腔内压力的改变、左室的形态重构、心肌收缩蛋白的表型改变,细胞内钙离子通道失调、间质纤维化、心肌细胞凋亡蛋白增多、内皮功能障碍、微循环灌注降低,交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活等[21, 22]。上述变化都将不同程度地影响心肌功能,因而本研究的 SD 患者出现了不同程度的左室形态重构及收缩和舒张功能改变。虽然从病理生理特点看,收缩性心衰与舒张性心衰类似,但是收缩性心衰相比更为严重,具体体现为神经内分泌功能的激活,生活质量的下降,运动耐量的降低等[20]。心内膜下心肌活检结果也表明,DHF 和 SHF 的心肌组织也存在不同程度的病理表现[23, 24],这说明不同程度的收缩和舒张功能异常在心衰发展过程中是一个连续的病理生理过程[19],射血分数中间范围的心衰可能是介于收缩功能正常与重度受损之间的一个的阶段,相关研究提示,其特征性及病因学上可能倾向于射血分数保留的心衰[25],也可能更倾向于射血分数降低的心衰[26]。
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结论
 
1 左室收缩功能不全患者存在心尖部重构,表现为舒张末心尖角度增大、球形指数增高,其重构程度与左室扩大程度相关,且相关性高于左室泵功能。
2 左室收缩功能不全患者左室心尖局部泵功能下降,但仅在重度组的心尖面积变化率及 EF 与左室整体的比值才显著降低,而在轻度组降低不明显甚至与EF 比值有升高的趋势,提示在 EF 下降的早期阶段心尖动力的相对“保留”可能对维持左室泵功能起一定作用。
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参考文献(略)

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